國家衛生研究院國家高齡醫學暨健康福祉研究中心 助研究員 許文俐
在過去半個世紀裡，心血管疾病的預防和治療主要圍繞著一個核心概念，當血液中的膽固醇濃度越高，沉積在動脈壁上的風險就越大，進而導致動脈粥狀硬化（Atherosclerosis），最終引發心肌梗塞或中風。在這種「以量為尊」的思維模式下，醫學界和公眾將膽固醇簡單二分為「壞膽固醇」（低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C）和「好膽固醇」（高密度脂蛋白膽固醇，HDL-C）。治療的黃金標準也因此變得單純：以藥物降低LDL-C，並試圖提升HDL-C。而降低LDL-C的策略，的確能減少血管阻塞風險，以及降低重大心肌梗塞與中風的發生率，這也是目前預防心血管疾病的核心策略。
然而，儘管以藥物將LDL-C降的很低很低，仍會有罹患心血管疾病的風險。而更令人震驚的是，以提升HDL-C濃度的大型藥物試驗（如CETP 抑制劑）中發現，這些因藥物而增加的HDL-C不僅未能減少心臟病發作，部分甚至增加了死亡率。
這些現象揭示了一個可能被大眾忽略的事實，膽固醇的「量」並不能完全代表動脈粥狀硬化的風險。
其實膽固醇是人體細胞重要組成部分，可用來構成細胞膜、合成荷爾蒙維生素等重要物質，以及保護神經系統，維持生物體恆定。若將膽固醇在生物體的代謝比喻為一場河道上的貨物運送，那帶著膽固醇的脂蛋白就是運送這些的船隻。血液中的脂蛋白並非單一均質的實體，而是由成千上萬種不同大小、密度、電荷和蛋白質組成的複雜顆粒群。
決定這些顆粒是否會穿透血管壁並引發發炎反應開啟心血管疾病進程，往往不是它們攜帶了多少膽固醇，而是它們的「品質」——即顆粒的結構完整性、表面電荷、攜帶的蛋白質組成以及功能狀態。
也就是說，運送這些膽固醇貨物的脂蛋白船隻，與心血管疾病的發展息息相關。這些脂蛋白船隻可能帶有各種不同特徵，包含數量與大小、帶電性、氧化與修飾狀態等。這些形狀各異的脂蛋白，攜帶著脂蛋白貨物，在血管河道中航行。
危險型態1：小而緻密的低密度脂蛋白
體型較大的脂蛋白船隻可載較多的膽固醇，在血管河道中航行游刃有餘，不易與血管產生碰撞。然而，若換成體型小的脂蛋白船隻，在與大型脂蛋白船隻攜帶總量相同的膽固醇時，反而會因為數量增加佔滿河道。
再加上sdLDL體型小，能更容易地穿過血管內皮細胞之間的間隙，進入血管內膜下層，誘發發炎反應開啟心血管疾病進程。
此外，sdLDL對LDL受體（LDLR）的親和力較低，肝臟清除它們的效率也較差，使它們在血液中循環的時間更長。同時，它們更容易與血管壁上的蛋白多醣結合，一旦進入血管壁就被「黏」住，難以離開。而被黏住的sdLDL極易氧化變成「氧化低密度脂蛋白（oxLDL）」。oxLDL會誘使巨噬細胞無限制地吞噬它們，迅速轉化為堆積油脂的泡沫細胞（Foam cells）。這是動脈粥狀硬化斑塊形成的第一步，最終將引發血管發炎與阻塞。
危險型態2：陰電性脂蛋白
在我們熟知的脂蛋白家族（LDL、HDL、VLDL）中，潛伏著一群鮮為人知的隱形成員——「陰電性脂蛋白」。它們的外觀與正常脂蛋白幾乎一模一樣，如同偽裝者般混雜其中，唯有透過「負電荷含量」的檢測才能讓它們現形。這群帶有高度負電荷的特殊亞群，分別被稱為L5、H5以及V5。
這群偽裝艦隊在健康人體內極少，但在高血脂、糖尿病、吸菸者及心腦血管疾病患者體內卻會大幅增加。不同於傳統觀念認為LDL必須先被「氧化」成 oxLDL才具有毒性，陰電性脂蛋白本身就是配備精良的「武裝船隻」。它們不需經過氧化修飾，就能直接攻擊血管內皮細胞，引發發炎、老化，甚至破壞血管壁的完整性。更可怕的是，它們在炸毀河道後，還會進一步抑制血管的自我修復機制，讓損傷無限擴大。
此外，這些陰電性脂蛋白還配備了一把保護傘——ApoC-III蛋白。ApoC-III能協助它們躲避河道清潔工「脂蛋白脂酶（LPL）」的分解代謝，導致毒性脂蛋白在血液中持續累積。
除了破壞血管，它們還能引發血栓風暴。如在急性心肌梗塞（STEMI）和中風患者體內，L5能直接活化血小板，促進血栓形成。最新研究更發現，L5會與類澱粉蛋白聯手，產生協同作用加劇腦血管損傷，成為心腦血管健康的雙重威脅。
危險型態3：遺傳性脂蛋白
就像河道上世代漂泊的「連家船」，這些船隻長期聚集在岸邊或避風港，船身相連、密集停泊，實質上縮減了河道的有效寬度。在人體的血管中，也有一種受遺傳高度決定的脂蛋白——脂蛋白(a) [Lp(a)]，它就像這些連家船，一旦出現，往往就是終身且難以撼動的風險。
Lp(a)常被稱為「更黏、更毒的 LDL」。它本質上是一個LDL顆粒，但透過堅固的雙硫鍵，額外「拖」著一個特殊的蛋白質——載脂蛋白(a) [apo(a)]。這特殊的結構讓Lp(a)成為了雙重威脅：它同時具備了LDL的「致動脈粥狀硬化特性」（堆積膽固醇）以及apo(a)帶來的「致血栓特性」。
為何它如此危險？關鍵在於apo(a)結構中充滿了被稱為「Kringle」的重複單元。這些結構賦予了Lp(a)極強的黏性，像魔鬼氈一樣，能緊緊黏附在受損的血管壁或鈣化的心臟瓣膜上，加速斑塊生長。
更狡猾的是，apo(a)的結構偽裝得與人體的「纖維蛋白溶解酶原」極為相似，但它卻沒有溶解血栓的能力。因此，Lp(a)會搶先佔據血栓上的結合位點，導致真正的溶解酶原無法工作，讓血栓難以被溶解。這就是為什麼 Lp(a)偏高的人，不僅容易血管阻塞，更面臨極高的心肌梗塞與中風風險。
近年來，Lp(a)已被確立為心血管疾病的重要獨立風險因子。由於Lp(a)的濃度約 70%~90%取決於先天遺傳，幾乎不受飲食與生活習慣影響，數值相對穩定，因此醫學專家建議：每個人一生至少應檢測一次Lp(a)，以精準評估潛在的心血管風險。
什麼因素會讓脂蛋白變質？
除了遺傳因素，脂蛋白品質的崩壞，並非偶然，而是因為體內的環境變得惡劣。這場災難的始作俑者，就是「氧化壓力」。
隨著老化、高糖高油飲食、環境汙染等因素，人體會產生成千上萬的自由基（ROS）。這些自由基就像不受控制的暴徒，在血液河道中掀起一場破壞風暴。在這場風暴中，首當其衝的是LDL。當自由基攻擊LDL形成oxLDL，oxLDL會被巨噬細胞無限制吞噬，迅速轉化為導致斑塊的泡沫細胞。
更慘的是，連血管的清潔隊HDL也難逃一劫。在強烈的氧化風暴下，HDL會失去關鍵的抗氧化酵素，不僅失去了清理能力，甚至從「血管保護者」黑化成「運送氧化垃圾的載體」。再加上慢性發炎在一旁煽風點火，這場生化風暴最終將導致血管壁全面受損。
飲食與運動如何改善脂蛋白品質？
飲食對脂蛋白的影響，遠不只是改變健檢報告上的數值，更能直接決定脂蛋白顆粒的「品質」。
特定的營養素就像是針對脂蛋白的修復劑，以地中海飲食為例，其核心成分為榨橄欖油，油中含有珍貴的羥基酪醇，能與HDL結合，保護其核心蛋白避免氧化，並顯著提升HDL的膽固醇清除能力與抗氧化酵素活性。儘管HDL數值未變，其功能卻能因此大幅增強。
此外，芝麻油中的芝麻素是毒性 L5的解毒劑，能直接阻斷其對血管內皮的攻擊。而Omega-3與植物固醇，能分別透過代謝優化與競爭吸收，減少危險的sdLDL生成並降低總量。
除了飲食，生活方式本身就是良藥。有氧運動，特別是高強度訓練，能提升HDL抗氧化與維持血管恆定的能力。相反地，吸菸是導致LDL變質（L5形成）與HDL功能癱瘓的主因，因此戒菸是迅速恢復脂蛋白健康屬性的關鍵第一步。
進階血脂檢查，更精準評估心血管風險
鑑於脂蛋白「品質」對心血管健康的決定性影響，僅依賴總膽固醇、LDL-C、HDL-C及三酸甘油酯等傳統指標，已不足以全面評估真實風險。臨床上常見許多患者體檢報告未見紅字，卻突發心肌梗塞，這些遺憾往往就潛藏在被傳統數值掩蓋的細節之中。
隨著檢測技術的進步，臨床醫學已發展出更精準的進階血脂面板，涵蓋了 sdLDL、陰電性脂蛋白L5 與 H5、Lp(a) 及oxLDL等關鍵生物標記。這些檢測目前已在各大醫療院所與專業檢驗機構普及，能有效補足傳統檢查的盲區。
而從「看數字」進階到「看品質」，或許是預防醫學的必經之路。 我們應主動尋求更精確的風險評估，透過解讀微觀的脂蛋白特徵，及早發現潛在危機。別讓「正常的報告」成為健康的誤區，用更精準的檢測，為心臟健康設下最嚴密的防線。
常見問題FAQ
- Q1：為什麼膽固醇數值正常，卻仍會突發心肌梗塞或中風？
因為傳統檢查只看膽固醇的「量」，忽略了「脂蛋白品質」。即使LDL-C數值低，若血液中存在小而緻密低密度脂蛋白（sdLDL）或陰電性脂蛋白（L5），仍會誘發發炎與血栓。sdLDL容易滲入血管壁被氧化，而L5則能直接攻擊內皮細胞，導致血管損傷。 - Q2：什麼是「陰電性脂蛋白（L5）」，它對心血管有哪些隱藏威脅？
陰電性脂蛋白（如L5）是脂蛋白家族中的隱形成員，帶有高度負電荷。它被視為「武裝船隻」，不需經過氧化就能直接破壞血管內皮、引發發炎並抑制修復。在高血脂、糖尿病及吸菸者體內，L5濃度會大幅增加，甚至能活化血小板促進血栓形成。 - Q3：脂蛋白(a)[Lp(a)]為什麼被稱為「遺傳性危險因子」？每個人都該檢測嗎？
Lp(a)結構上像是一個「更黏、更毒的LDL」，它同時具備堆積膽固醇與「致血栓」的特性。由於 Lp(a)濃度70%~90%取決於先天遺傳，幾乎不受飲食影響且數值穩定，因此專家建議每個人一生至少應檢測一次，以精準評估潛在的心血管風險。
作者介紹：許文俐 助研究員
日本早稻田大學先進理工學部博士，研究專長為轉譯醫學、分子老化機轉、脂質體學與老化相關疾病與陰電性脂蛋白族群。
本文經授權轉載自銀天下。（原標題：別被壞膽固醇數值騙了！健檢沒紅字卻心肌梗塞，「脂蛋白品質」才是關鍵）
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